Pflegeversicherung Leistungen

Infos rund um die Pflegeversicherung und ihre Leistungen 

Die 1995 eingeführte gesetzliche Pflegeversicherung stellt neben der Krankenversicherung, der Unfallversicherung, der Rentenversicherung und der Arbeitslosenversicherung die fünfte Säule der Sozialversicherung dar. 

Dabei besteht die wesentliche Funktion der Pflegeversicherung darin, das Risiko einer Pflegebedürftigkeit finanziell abzusichern.

Was grundsätzlich in der Form geschieht, dass die Pflegeversicherung einen Anteil der Kosten von häuslicher oder stationärer Pflege übernimmt, wenn über einen längeren Zeitraum als sechs Monate ein deutlich erhöhter Bedarf an Pflege und hauswirtschaftlicher Versorgung besteht.

• Der Pflegebedarf       

Voraussetzung für die Inanspruchnahme von Leistungen der Pflegeversicherung ist, dass mindestens fünf Jahre lang Beiträge einbezahlt und eine Pflegestufe festgestellt wurde.

Der Ablauf bei der Pflegeversicherung ist demnach so, dass zunächst ein Antrag bei der Krankenkasse gestellt wird, die ihrerseits einen Gutachter damit beauftragt, den Pflegebedarf festzustellen und die Eingruppierung in eine der Pflegestufen vorzunehmen.

• Die Beantragung        

Die Beantragung des Pflegegeldes erfolgt in schriftlicher Form, entweder mittels eines Formulars der Krankenkasse oder durch ein formloses Schreiben. Dabei kann das Pflegegeld von dem Pflegebedürftigen selbst oder von einem gesetzlichen Vertreter, beispielsweise einem Familienmitglied oder einem anderen Haushaltsangehörigen, beantragt werden.

Dabei bezieht sich der Antrag auf den jeweiligen Zustand, was bedeutet, dass ein neuer Antrag gestellt werden muss, wenn sich der Pflegeaufwand erhöht.

 

 Unterlagen und Pflegedokumentation      

Meist innerhalb von vier Wochen nach Eingang des Antrags bei der Krankenkasse erfolgt der Besuch eines Gutachters. Empfehlenswert ist es, sich auf diesen Besuchstermin entsprechend vorzubereiten, um damit sicherzustellen, dass der Gutachter den Pflegeaufwand richtig einschätzen kann.

Im Zuge der Vorbereitung sollten daher eine Liste mit den aktuell eingenommenen Medikamenten zusammengestellt sowie sämtliche Unterlagen zu Diagnosen und Krankheitsverläufen von behandelnden Ärzten in Kopie für den Gutachter zusammengetragen werden.

Wird die Betreuung von einem Pflegedienst durchgeführt, sollte zudem dessen Pflegedokumentation vorliegen, ansonsten empfiehlt sich die Bereitstellung eines Pflegetagebuchs. Nach Möglichkeit sollte darüber hinaus die Person, die die Pflege übernimmt, bei dem Gespräch anwesend sein.

Das Pflegetagebuch dokumentiert die durchgeführten und notwendigen Pflegemaßnahmen. Für die Pflegeperson ist es insofern hilfreich, als dass es die Funktion einer Kontrollliste erfüllt und sicherstellt, dass keine Maßnahmen vergessen werden, für den Gutachter ist es insbesondere bei der Begutachtung des Pflege- und Hilfsbedarfs bei psychischen Behinderungen hilfreich.

 

• Pflegeleistungen und Pflegebedürftigkeit      

Die Leistungen der Pflegeversicherung basieren zunächst auf den Grundsätzen, dass Vorbeugung und Rehabilitation vor Pflegeleistungen stehen und ambulante Pflege einer teil- oder vollstationären Pflege vorzuziehen ist. Die Höhe der Leistungen ergibt sich aus der Einstufung in die jeweilige Pflegestufe.

Insgesamt sieht die Pflegeversicherung unterschiedliche Leistungen vor. Sachleistungen werden von Pflegediensten erbracht, die ihrerseits direkt mit der Pflegeversicherung abrechnen. Im Zusammenhang mit Sachleistungen kennt die Pflegeversicherung Härtefälle, beispielsweise dann, wenn bedingt durch das Endstadium einer Krebserkrankung ein außergewöhnlich hoher Pflegebedarf besteht.

Geldleistungen können in Anspruch genommen werden, wenn die Pflege durch eine eigene Pflegeperson erbracht wird, allerdings gibt es im Zusammenhang mit Geldleistungen keine Härtefallregelungen. Daneben sind Kombinationen aus Sach- und Geldleistungen möglich, zudem können Zuschüsse zu Pflegemitteln und technischen Hilfsmitteln beantragt werden, die für die häusliche Pflege notwendig sind. Erfolgt die Pflege nicht in häuslicher Umgebung, bezahlt die Pflegeversicherung den der Pflegestufe entsprechenden Anteil an die Pflegeeinrichtung, wobei es hier auch Härtefälle gibt.

Besteht die Pflegebedürftigkeit seit mehr als einem Jahr können daneben Leitungen für eine teilstationäre Pflege in Form einer Tages-, Nacht- oder Kurzzeitpflege beantragt werden. Ebenfalls wie die Leistungen, die gewährt werden, wenn die Pflegeperson selbst verhindert ist, sind die Leistungen für die Kurzzeitpflege jedoch auf einen Zeitraum von vier Wochen pro Jahr beschränkt.

 

 Pflegetagebuch  

Wurde der eingereichte Antrag abgelehnt oder der Pflegebedarf zu niedrig eingestuft, besteht die Möglichkeit, innerhalb der gesetzlichen Frist Widerspruch einzulegen. Hierzu muss das Gutachten angefordert und der Widerspruch darauf bezugnehmend begründet werdet, zur Wahrung der Frist ist es jedoch auch zulässig, die Begründung nachzureichen.

Hilfreich bei der Gewichtung der Begründung ist es, das Pflegetagebuch sowie Diagnosen und Atteste von behandelnden Ärzten oder Dokumentationen des Pflegedienstes beizufügen.

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Thema: Die Leistungen der Pfegeversicherung

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