Zuzahlungsbefreiung bei der GKV – die Voraussetzungen

Zuzahlungsbefreiung bei der GKV – die Voraussetzungen

Wer Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist, muss bestimmte Zuzahlungen leisten. So muss sich der gesetzlich Krankenversicherte beispielsweise an den Kosten für ärztlich verordnete Medikamente oder für eine stationäre Krankenhausbehandlung beteiligen.

Allerdings muss der Versicherte die Zuzahlungen nicht in unbegrenzter Höhe leisten. Um zu vermeiden, dass es zu einer übermäßigen Belastung kommt, gibt es nämlich die sogenannten Belastungsgrenzen. Und wenn die persönliche Belastungsgrenze erreicht ist, kann der Versicherte eine Zuzahlungsbefreiung bei seiner Krankenkasse beantragen.

 

Die Zuzahlungsbefreiung bei der GKV – die Voraussetzungen

Die gesetzliche Krankenversicherung, kurz GKV, übernimmt die Kosten für alle notwendigen medizinischen Behandlungen, Maßnahmen und Therapien. Wenn der Versicherte krank wird, kann er sich also darauf verlassen, dass er ärztlich versorgt und alles Erforderliche unternommen wird, um seine Gesundheit wiederherzustellen oder wenigstens eine weitere Verschlechterung zu vermeiden.

In gewissem Umfang muss sich der Versicherte aber an den entstehenden Kosten beteiligen. Dies erfolgt in Form von Zuzahlungen, die der Versicherte etwa dann leistet, wenn er ein Rezept einlöst oder im Krankenhaus liegt. Ausgenommen von den Zuzahlungen sind Kinder und Jugendliche, die noch keine 18 Jahre alt sind. Und auch der Versicherte muss nur solange Zuzahlungen leisten, bis seine Belastungsgrenze erreicht ist.

Die Belastungsgrenze bemisst sich nach den jährlichen Bruttoeinkünften des gesamten Familienhaushalts. Neben den Einkünften, die der Versicherte erzielt, werden also auch die Einkünfte seines Ehe- oder eingetragenen Lebenspartners und die Einkünfte der familienversicherten Kinder berücksichtigt. Von diesen Einkünften wird anschließend für jedes Familienmitglied, das dem Haushalt angehört, ein bestimmter Freibetrag abgezogen.

Das Einkommen, das nach dieser Rechnung übrig bleibt, ist das zu berücksichtigende Einkommen. Die Belastungsgrenze beläuft sich nun auf zwei Prozent dieses Einkommens. Das heißt: Der Versicherte muss solange Zuzahlungen leisten, bis zwei Prozent des zu berücksichtigenden Einkommens erreicht sind. Danach kann er sich von weiteren Zuzahlungen befreien lassen.

Berücksichtigt bei den Zuzahlungen werden aber nur Medikamente, Hilfsmittel und Behandlungen, die ein Arzt verordnet hat. Hat der Versicherte Medikamente gekauft oder Behandlungen in Anspruch genommen, ohne dass er dafür eine ärztliche Verordnung hatte, werden diese Ausgaben nicht berücksichtigt. Gleiches gilt für individuelle Gesundheitsleistungen (IGel) und Zuzahlungen beim Zahnersatz.

 

Die Belastungsgrenze bei chronisch Kranken

Grundsätzlich liegt die Belastungsgrenze bei zwei Prozent der Bruttoeinkünfte, die alle im Haushalt lebenden Personen pro Kalenderjahr erzielen. Leidet der Versicherte oder ein Mitglied seines Haushalts an einer chronischen Erkrankung, reduziert sich die Belastungsgrenze aber auf ein Prozent. Eine chronische Erkrankung liegt dann vor, wenn

  • der Patient über einen Zeitraum von mindestens einem Jahr einmal pro Quartal oder häufiger wegen der Erkrankung in ärztlicher Behandlung war
  • und
  • wegen der Erkrankung ein Grad der Behinderung oder eine Erwerbsfähigkeitsminderung von mindestens 60 Prozent vorliegt oder
  • eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 gegeben ist oder
  • die Erkrankung eine kontinuierliche medizinische Versorgung notwendig macht und sich der Gesundheitszustand ohne diese Therapie verschlechtern würde.

Damit die GKV die chronische Erkrankung anerkennt, muss der behandelnde Arzt ein Formular ausfüllen, in dem er die Krankheit und die notwendige Dauerbehandlung bestätigt. Ist der chronisch kranke Patient jünger als 18 Jahre, pflegedürftig mit Stufe 2 und 3 oder ist ein Grad der Behinderung oder Erwerbsminderung von mindestens 60 Prozent gegeben, ist die Vorlage der ärztlichen Bescheinigung nicht notwendig.

 

Die Berechnung der persönlichen Belastungsgrenze

Die Belastungsgrenze wird für alle Familienmitglieder, die im gemeinsamen Haushalt leben, zusammen ermittelt. Für jeden Familienangehörigen des Versicherten wird ein Freibetrag abgezogen. Für Kinder, die älter sind als 19 Jahre, können die Freibeträge aber nur dann berücksichtigt werden, wenn die Kinder familienversichert sind.

Die persönliche Belastungsgrenze wird jedes Jahr neu berechnet und auch die Freibeträge werden regelmäßig angepasst. Im Jahr 2016 belaufen sich die Freibeträge auf 5.229 Euro für den Ehe- oder Lebenspartner und auf 7.248 Euro für jedes Kind.

Berechnet wird die Belastungsgrenze nach folgender Formel:

 

Jährliches Bruttoeinkommen aller Haushaltsmitglieder

–        Freibeträge für die Familienangehörigen

=       zu berücksichtigendes Bruttoeinkommen

2 % des zu berücksichtigenden Bruttoeinkommens = Belastungsgrenze
(bei chronisch Kranken 1%)

Dazu ein Beispiel:

Der Versicherte ist verheiratet und hat zwei Kinder. Er erzielt ein Jahresbruttoeinkommen von 26.000 Euro, seine Frau verdient 10.000 Euro brutto pro Jahr. Das Jahresbruttoeinkommen der Familie beläuft sich somit auf 36.000 Euro.

Davon werden die Freibeträge für die Ehefrau (5.229 Euro) und die zwei Kinder (2x 7.248 Euro = 14.196 Euro) abgezogen. Somit verbleibt ein Jahresbruttoeinkommen von 16.275 Euro (36.000 Euro – 5.229 Euro – 14.196 Euro). Die Belastungsgrenze der Familie liegt demnach bei 325,50 Euro, denn dies entspricht 2 Prozent von 16.275 Euro.

Ist ein Familienmitglied chronisch krank, reduziert sich die Belastungsgrenze auf 162,75 Euro. Erreicht die Familie mit ihren Zuzahlungen die individuelle Belastungsgrenze, muss sie keine weiteren Zuzahlungen mehr leisten.

 

Die Belastungsgrenze beim Bezug von Sozialleistungen

Bezieht der Versicherte Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, wird der Regelsatz des Haushaltsvorstands als Berechnungsgrundlage für die gesamte Bedarfsgemeinschaft herangezogen.

Im Jahr 2016 beträgt dieser Regelsatz 404 Euro pro Monat und somit 4.848 Euro für das ganze Jahr. Demnach liegt die Belastungsgrenze bei 96,96 Euro. Liegt eine chronische Erkrankung vor, muss der Versicherte Zuzahlungen bis zu einer Höhe von 48,48 Euro leisten.

 

Die Zuzahlungsbefreiung bei der GKV beantragen

Damit der Versicherte nur soweit belastet wird, wie es seine finanziellen Möglichkeiten zulassen, kann er sich von den Zuzahlungen, die seine persönliche Belastungsgrenze übersteigen, befreien lassen.

Dabei gibt es drei Möglichkeiten:

  • Wenn der Versicherte schon im Vorfeld weiß, dass er die Belastungsgrenze überschreiten wird, kann er zu Jahresbeginn den Höchstbetrag, mit dem er sich an den Kosten beteiligen muss, an seine Krankenkasse überweisen. Der Familienvater aus dem Beispiel oben würde also 325,50 Euro (oder 162,75 Euro) an die Krankenkasse zahlen. Daraufhin erhält er von seiner Krankenkasse eine Befreiungsbescheinigung und muss im Laufe des Jahres keine Zuzahlungen mehr leisten. Allerdings sollte bei dieser Variante gut gerechnet werden, denn eine zu hohe Vorauszahlung wird meist nicht erstattet.

 

  • Erreicht der Versicherte im Jahresverlauf seine Belastungsgrenze, kann er die Zuzahlungsbefreiung bei seiner Krankenkasse beantragen. Dazu muss er ein Formular ausfüllen und zusammen mit den Originalbelegen über die geleisteten Zuzahlungen und Kopien der Einkommensnachweise bei seiner Krankenkasse einreichen. Die Krankenkasse prüft den Antrag daraufhin und stellt eine Befreiungsbescheinigung aus, wenn die Belastungsgrenze erreicht ist. Hat der Versicherte schon höhere Zuzahlungen geleistet, als er musste, werden ihm die zuviel bezahlten Beträge erstattet. Der Versicherte muss dann in diesem Jahr keine weiteren Zuzahlungen mehr leisten, sondern legt beispielsweise in der Apotheke lediglich die Befreiungsbescheinigung seiner Krankenkasse vor.

 

  • Der Versicherte kann nach Ablauf eines Kalenderjahres einen Antrag auf die Erstattung der geleisteten Zuzahlungen stellen. Auch hierbei muss er ein Antragsformular ausfüllen und zusammen mit den Zahlungsbelegen und Einkommensnachweisen bei der Krankenkasse abgeben. Die Krankenkasse rechnet daraufhin aus, wie hoch die Belastungsgrenze des Versicherten ist und wie hoch die Zuzahlungen waren, die er geleistet hat. Die Beträge, die die Belastungsgrenze übersteigen, bekommt der Versicherungsnehmer per Überweisung von seiner Krankenkasse wieder.

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