Welche Fristen muss die Pflegekasse einhalten?

Welche Fristen muss die Pflegekasse einhalten?

Versicherte können verschiedene Leistungen beantragen, um sich so finanzielle und organisatorische Unterstützung bei der Pflege zu sichern. Tritt ein Pflegefall ein, muss es aber oft recht schnell gehen. Denn um zu gewährleisten, dass der Betroffene vernünftig versorgt und betreut werden kann, bleibt nicht ewig Zeit.

Welche Fristen muss die Pflegekasse einhalten

Aus diesem Grund gibt es klare Vorgaben dazu, innerhalb welcher Zeiträume die Pflegeversicherung tätig werden muss. Nur: Welche Fristen muss die Pflegekasse einhalten?

Hier die wichtigsten Regelungen im Überblick!:

Die Frist für den Pflegeantrag

Für den Betroffenen oder seine Angehörigen gelten es keine bestimmten Fristen für den Antrag auf Pflegeleistungen. Die Leistungen müssen also nicht innerhalb einer gewissen Zeit ab Eintritt der Pflegebedürftigkeit beantragt werden. Vielmehr kann der Betroffene frei entscheiden, ob und wann er Pflegeleistungen beantragt.

Wichtig zu wissen ist aber, dass die Leistungen erst ab dem Monat bezahlt oder erbracht werden, in dem der Pflegeantrag gestellt wurde. Rückwirkend für die Zeit vor der Antragstellung werden keine Leistungen bewilligt. Auch dann nicht, wenn die Pflegedürftigkeit damals schon bestand.

Aus diesem Grund ist es ratsam, den Pflegeantrag so früh wie möglich zu stellen. Statt abzuwarten, wie sich der Zustand entwickelt, ist es sinnvoller, schon dann Pflegeleistungen zu beantragen, wenn der Eindruck entsteht, dass der Betroffene regelmäßig auf Hilfe im Alltag angewiesen ist.

Der Pflegeantrag kann formlos gestellt und auch per E-Mail oder als Fax an die Pflegekasse geschickt werden. Dabei reicht es zunächst aus, nur einen Antrag einzureichen. Welche Leistungen genau in Anspruch genommen werden sollen, kann später noch geklärt werden.

Eine wichtige Voraussetzung muss aber erfüllt sein: Der Betroffene hat nämlich nur dann Anspruch auf Pflegeleistungen, wenn er in den vergangenen zehn Jahren mindestens zwei Jahre lang Beiträge in die Pflegeversicherung eingezahlt hat.

Bei pflegebedürftigen Kindern ist die Voraussetzung erfüllt, wenn mindestens ein Elternteil Beiträge an die Pflegeversicherung geleistet hat.

Die Frist für die Pflegeberatung

Sobald der Pflegeantrag eingegangen ist, muss die Pflegekasse einen Beratungstermin innerhalb der nächsten zwei Wochen anbieten. Der Anspruch auf eine professionelle und kompetente Pflegeberatung ist gesetzlich verankert.

Dabei gibt es für das Beratungsgespräch drei Möglichkeiten. So kann der Betroffene oder sein Angehöriger entweder persönlich zur Beratungsstelle gehen oder einen Hausbesuch vereinbaren.

Die dritte Möglichkeit ist eine Beratung am Telefon. Möchte sich der Antragsteller selbst eine Beratungsstelle aussuchen, kann er sich zum Beispiel in der Datenbank des Zentrums für Qualität in der Pflege informieren.

Die Fristen für die Begutachtung und die Entscheidung über den Pflegegrad

Damit die Pflegekasse über den Pflegeantrag entscheiden kann, ist ein Gutachten notwendig. Aus diesem Gutachten geht hervor, wie viel Hilfe der Betroffene benötigt. Davon wiederum hängt ab, in welchen Pflegegrad der Betroffene eingestuft wird und welche Pflegeleistungen er daraufhin bekommt.

Für das Gutachten besucht ein Gutachter den Betroffenen. Die Begutachtung erfolgt mithilfe eines standardisierten Verfahrens, das verschiedene Fragen und Aufgaben umfasst.

Ist der Betroffene gesetzlich versichert, schickt in aller Regel der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, kurz MDK, einen Gutachter. Ein Gutachter der Firma „medicproof“ kommt vorbei, wenn der Betroffene privat versichert ist.

Schafft es der MDK nicht, die Begutachtung innerhalb von 20 Arbeitstagen nach dem Eingang des Pflegeantrags durchzuführen, muss die Pflegekasse dem Betroffenen drei unabhängige Gutachter vorschlagen. Der Betroffene kann sich dann einen Gutachter davon aussuchen.

Insgesamt hat die Pflegekasse ab der Antragstellung 25 Arbeitstage Zeit, um über den Pflegerad zu entscheiden.

Das heißt:

Wurde ein Pflegeantrag gestellt, muss der Betroffene nach spätestens 25 Arbeitstagen wissen, ob und in welchen Pflegegrad ihn die Pflegekasse eingeordnet hat.

Verkürzte Fristen in akuten Fällen

Die Frist von 25 Arbeitstagen für eine Entscheidung über den Pflegeantrag gilt immer. Es gibt aber Situationen, in denen die Pflegekasse eine verkürzte Frist einhalten muss. Vor allem in akuten Fällen ist eine schnellere Reaktion notwendig.

Dabei gibt es folgende Regelung:

  • Befindet sich der Betroffene im Krankenhaus, in einer Rehabilitationseinrichtung oder in einem Hospiz

  • oder findet ambulant eine Palliativversorgung statt

  • und ist eine Begutachtung notwendig, um die weitere Versorgung des Betroffenen sicherzustellen,

muss die Pflegekasse dafür sorgen, dass die Begutachtung innerhalb von einer Woche ab der Antragstellung stattfindet.

Gleiches gilt, wenn die künftige Pflegeperson bei ihrem Arbeitgeber eine Pflegezeit angekündigt oder mit ihm eine Familienpflegezeit vereinbart hat.

Hat die Pflegeperson ihren Arbeitgeber über eine geplante Pflegezeit oder Familienpflegezeit informiert und ist der Betroffene bei sich zu Hause oder in einem Pflegeheim untergebracht, wird dabei aber nicht palliativ versorgt, hat die Pflegekasse ab dem Antragseingang zwei Wochen lang Zeit, um die Beutachtung zu organisieren.

Wenn die Pflegekasse die Frist nicht einhält

Dauert es zu lange, bis die Begutachtung durchgeführt und über den Pflegegrad entschieden ist, muss die Pflegekasse dem Antragsteller für jede begonnene Woche der überschrittenen Frist eine Pauschale von 70 Euro bezahlen.

Hat die Pflegekasse die Verzögerung nicht verschuldet, besteht der Anspruch auf die 70 Euro pro Woche aber nicht. Gleiches gilt, wenn der Betroffene stationär gepflegt wird und mindestens den Pflegegrad 2 hat.

Leider kommt es auch immer wieder vor, dass die Pflegekasse zwar die Fristen einhält, aber zu einem anderen Ergebnis kommt als erhofft. Ist der Betroffene mit der Entscheidung nicht verstanden, kann er dem Bescheid widersprechen. Für den Widerspruch hat er einen Monat lang Zeit, gerechnet ab der Zustellung.

Dabei genügt es, zunächst nur den Widerspruch zu erklären. Damit ist die Frist gewahrt. Die ausführliche Begründung dazu, warum der Betroffene mit der Entscheidung nicht einverstanden ist, kann er später nachreichen.

Bleibt der Widerspruch erfolglos, kann der Betroffene vor dem Sozialgericht Klage erheben.

Mehr Ratgeber, Tipps und Anleitungen:

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Inhaber bei Artdefects Media Verlag
Heiner Trautmann, 53 Jahre, Pflegedienstleitung, Anita Bokel, 46 Jahre, Stationsleiterin, Peter Machinski, 41 Jahre, Inhaber Agentur für Altenpflege und Haushaltshilfen, sowie Mike Bocholt, 39 Jahre, Qualitätsmangament und Christian Gülcan als Betreiber und Redakteur dieser Seite, schreiben hier Wissenswertes, Ratgeber und Tipps zum Thema Pflege, Betreuung, Gesundheit und medizinische Versorgung.
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