Die Fristen bei der Pflegekasse im Überblick

Die Fristen bei der Pflegekasse im Überblick

Die Pflegeversicherung unterstützt mit verschiedenen finanziellen Leistungen und organisatorischen Hilfestellungen. Doch wenn ein Pflegefall eintritt, ist oft schnelles Handeln gefragt. Damit die Hilfe zügig dort ankommt, wo sie gebraucht wird, gibt es bestimmte Fristen, innerhalb derer die Pflegeversicherung reagieren muss. Welche Fristen bei der Pflegekasse gelten, haben wir in diesem Überblick zusammengestellt.

Die Fristen bei der Pflegekasse im Überblick

Die Frist für den Antrag auf Pflegeleistungen

Eine Frist, wann oder in welchem Zeitraum ab dem Eintritt des Pflegefalls Pflegeleistungen beantragt werden müssen, gibt es nicht. Betroffene sollten aber wissen, dass Leistungen grundsätzlich erst ab dem Monat gewährt werden, in dem der Antrag gestellt wurde.

Aus diesem Grund ist es sinnvoll, den Pflegeantrag möglichst frühzeitig zu stellen. Das ist ratsam, sobald sich abzeichnet, dass im Alltag regelmäßig Hilfe notwendig ist.

Als Antrag genügt ein formloses Schreiben, das der Betroffene auch per E-Mail oder als Fax an die Pflegekasse schicken kann. Die eigentlichen Antragsformulare mit genauen Angaben dazu, welche Leistungen der Betroffene in Anspruch nehmen möchte, können auch später noch ausgefüllt und eingereicht werden.

Damit Pflegeleistungen gewährt werden können, muss eine entscheidende Voraussetzung erfüllt sein: Der Pflegebedürftige, der Mittel von der Pflegekasse bekommen möchte, muss im Verlauf der vergangenen zehn Jahre mindestens zwei Jahre lang Beiträge in die Pflegeversicherung eingezahlt haben.

Wird ein Kind zum Pflegefall, ist die Voraussetzung erfüllt, wenn mindestens ein Elternteil entsprechende Beitragszahlungen geleistet hat.

Die Frist für die Beratung

Sobald der Antrag auf Pflegeleistungen eingegangen ist, muss die Pflegekasse dem Antragsteller innerhalb von zwei Wochen einen Termin für eine umfassende und individuelle Pflegeberatung ermöglichen.

Für die Beratung kann der Betroffene entweder einen Pflegeberater aufsuchen oder einen Termin bei sich Zuhause vereinbaren. In diesem Fall kommt der Pflegeberater zum Betroffenen. Je nach Ausgangssituation kann auch eine Beratung am Telefon möglich und sinnvoll sein.

Möchten der Betroffene oder seine Angehörigen nicht abwarten, können sie sich auch selbst eine Pflegeberatungsstelle aussuchen. Die Kontaktdaten von Pflegeberatungsstellen sind in der Datenbank des ZQP (Zentrum für Qualität in der Pflege) hinterlegt.

Daneben gibt es eine Hotline, an die sich Betroffene wenden können. Sie ist kostenfrei unter der Rufnummer 0800 4040044 erreichbar, und zwar montags, dienstags, mittwochs und freitags von 9 bis 12 Uhr und an Donnerstagen zwischen 14 und 17 Uhr.

Die Frist für die Begutachtung

Die Grundlage für die Entscheidung über den Pflegeantrag bildet ein Gutachten. Dazu besucht ein speziell geschulter Gutachter den Antragsteller in seinem Zuhause und überprüft, in welchem Umfang sich der Antragsteller noch selbstständig versorgen kann. Dabei führt er ein festgelegtes Verfahren durch, das verschiedene Fragen und einige Übungen beinhaltet.

Ist der Antragsteller gesetzlich versichert, findet die Begutachtung in aller Regel durch einen Gutachter des Medizinischen Dienstes statt. Bei privat Versicherten erstellt ein Gutachter der Firma medicproof das Gutachten.

Die Begutachtung sollte innerhalb von 20 Arbeitstagen ab der Antragsstellung erfolgen. Kann der Medizinische Dienst innerhalb dieses Zeitraums keinen Gutachter zum Antragsteller schicken, muss die Pflegekasse drei unabhängige Gutachter benennen. Der Antragssteller kann dann auswählen, welcher dieser Gutachter die Begutachtung durchführen soll.

Spätestens nach insgesamt 25 Arbeitstagen ab dem Eingang des Pflegeantrags muss die Pflegekasse entscheiden, ob der Antragsteller in einen Pflegegrad eingestuft wird und wenn ja, in welchen.

Verkürzte Fristen bei der Begutachtung

Grundsätzlich hat die Pflegekasse 20 Arbeitstage Zeit für die Begutachtung und muss innerhalb von 25 Arbeitstagen ab der Antragstellung entscheiden, ob und welcher Pflegegrad vorliegt. Allerdings gibt es Situationen, die eine schnellere Entscheidung erfordern.

So muss die Pflegekasse eine Begutachtung innerhalb einer Woche organisieren, wenn der Antragsteller im Krankenhaus, einer Reha-Klinik oder einem Hospiz ist oder ambulant palliativ versorgt wird und die Begutachtung notwendig ist, um die Weiterversorgung sicherzustellen.

Gleiches gilt, wenn die Pflegeperson bei ihrem Arbeitgeber Pflegezeit angemeldet oder eine Familienpflegezeit vereinbart hat.

Hat die Pflegeperson Pflegezeit oder Familienpflegezeit angekündigt und lebt der Antragsteller ohne palliative Versorgung zu Hause oder in einem Pflegeheim, muss die Begutachtung innerhalb von zwei Wochen ab dem Antragseingang stattfinden.

Bei Überschreitung der Fristen

Hält die Pflegekasse die Fristen zur Begutachtung nicht ein, muss sie dem Antragsteller für jede begonnene Woche, in der die Frist überschritten ist, umgehend 70 Euro bezahlen.

Diese Pflicht entfällt nur dann, wenn die Pflegekasse für die Verzögerung nicht verantwortlich ist oder wenn sich der Antragsteller in stationärer Pflege befindet und bereits mindestens in Pflegegrad 2 eingestuft ist.

Hat die Pflegekasse zwar innerhalb der Fristen reagiert, aber ist der Betroffene mit der Entscheidung nicht einverstanden, kann der Widerspruch einlegen. Dazu hat er ab dem Zugang des Bescheids einen Monat lang Zeit.

Dabei genügt zunächst, nur den Widerspruch zu erklären. Eine ausführliche Begründung des Widerspruchs kann der Betroffene nachreichen. Lehnt die Pflegekasse den Widerspruch ab, steht der Klageweg vor dem Sozialgericht offen.

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Heiner Trautmann, 53 Jahre, Pflegedienstleitung, Anita Bokel, 46 Jahre, Stationsleiterin, Peter Machinski, 41 Jahre, Inhaber Agentur für Altenpflege und Haushaltshilfen, sowie Mike Bocholt, 39 Jahre, Qualitätsmangament und Christian Gülcan als Betreiber und Redakteur dieser Seite, schreiben hier Wissenswertes, Ratgeber und Tipps zum Thema Pflege, Betreuung, Gesundheit und medizinische Versorgung.

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