Ratgeber Hilfsmittel – Teil 2: Wo und wie werden Hilfsmittel beantragt?
Wenn der Erfolg einer Krankenbehandlung sichergestellt, der Eintritt einer Behinderung vermieden oder eine bereits vorhandene Behinderung ausgeglichen werden kann, indem Hilfsmittel eingesetzt werden, hat der Betroffene einen Anspruch auf diese Hilfsmittel. In Teil 1 unseres Ratgebers haben wir erklärt, welche Gegenstände überhaupt zu den Hilfsmitteln gehören und wer Anspruch darauf hat.
In Teil 2 soll es nun darum gehen, wo und wie Hilfsmittel beantragt werden müssen:
Welche Schritte sind vor dem Antrag notwendig?
Als Erstes sollte sich der Betroffene an seinen Arzt wenden. Der Arzt muss nämlich ein Rezept ausstellen, durch dass er das entsprechende Hilfsmittel verordnet. Wichtig dabei ist, dass der Arzt möglichst genaue Angaben auf dem Rezept macht. Aus der Verordnung sollte also hervorgehen, dass das Hilfsmittel aus medizinischer Sicht notwendig ist.
Neben Angaben dazu, wofür der Betroffene das Hilfsmittel braucht, sollten auf dem Rezept außerdem die Diagnose, eine genaue Beschreibung des Hilfsmittels und die Herstellungsart oder die benötigte Menge vermerkt sein.
Als nächsten Schritt sollte sich der Betroffene bei seiner Krankenkasse erkundigen, mit welchen Anbietern Leistungsverträge bestehen. Die meisten Krankenkassen haben Apotheken, Sanitätshäuser, Orthopädietechniker, Optiker oder Hilfsmittelhersteller als Vertragspartner.
Bei den Leistungsanbietern, mit denen die Krankenkasse Verträge abgeschlossen hat, ist sichergestellt, dass die Kosten später vollständig oder zumindest größtenteils übernommen werden.
Gibt es keine Vertragspartner, kann die Krankenkasse in aller Regel trotzdem Anbieter nennen, an die sich der Betroffene wenden kann, um sein Hilfsmittel zu bekommen.
Hat die Krankenkasse einen geeigneten Leistungsanbieter genannt, sollte der Betroffene diesen Anbieter kontaktieren und sich einen Kostenvoranschlag erstellen lassen.
Wie müssen Hilfsmittel beantragt werden?
Um das Hilfsmittel zu beantragen, muss sich der Betroffene an den für ihn zuständigen Kostenträger wenden. In den meisten Fällen wird dies die Krankenkasse sein.
Je nach Ausgangssituation kommen grundsätzlich aber auch die Rentenversicherung, die Unfallversicherung, die Pflegekasse, die Arbeitsagentur, das Sozialamt oder das Jugendamt in Betracht.
Genaue Auskunft darüber kann eine Servicestelle für Rehabilitation geben.
Für den Antrag selbst sollte der Betroffene
- das Rezept seines Arztes,
· den Kostenvoranschlag des Leistungsanbieters,
· ein Anschreiben und
· eventuell eine zusätzliche Stellungnahme einreichen.
In seinem Anschreiben sollte der Betroffene schildern, welche Beschwerden oder Einschränkungen vorliegen und welche Fähigkeiten noch vorhanden sind. Dadurch kann er nämlich aufzeigen, warum er das beantragte Hilfsmittel braucht und inwieweit es ihm helfen wird.
Je nach persönlicher Situation kann zudem eine zusätzliche Stellungnahme nützlich sein. Diese Stellungnahme kann beispielsweise ein Arzt, ein Therapeut oder auch ein Schullehrer verfassen und darin aus seiner Sicht erklären, warum ihm das Hilfsmittel notwendig erscheint.
Wie geht es nach dem Antrag weiter?
Liegt der Antrag vor, prüft die Krankenkasse, ob das beantragte Hilfsmittel notwendig und wirtschaftlich ist. Als Entscheidungsgrundlage greift sie dabei auf das Rezept des Arztes, den Kostenvoranschlag des Leistungsanbieters, das Anschreiben des Betroffenen und, sofern vorhanden, die zusätzliche Stellungnahme zurück.
Wichtig ist deshalb, dass die eingereichten Unterlagen möglichst genaue Angaben enthalten.
Je genauer die persönliche Situation und das erforderliche Hilfsmittel beschrieben sind, desto besser kann die Krankenkasse den Bedarf beurteilen.
Kommt die Krankenkasse zu dem Ergebnis, dass das beantragte Hilfsmittel notwendig und wirtschaftlich ist, wird sie es bewilligen. Allerdings muss die Krankenkasse nicht unbedingt ein neues Hilfsmittel gewähren.
Hilfsmittel wie Rollstühle, Gehhilfen oder Inhalationsgeräte müssen nicht individuell angefertigt werden. Stattdessen ist möglich, solche Hilfsmittel einzustellen und so auf die Bedürfnisse des Betroffenen anzupassen.
Deshalb kann die Krankenkasse auch gebrauchte Hilfsmittel bewilligen und dem Betroffenen leihweise zur Verfügung stellen.
Ist die Krankenkasse der Meinung, dass das beantragte Hilfsmittel nicht erforderlich oder unwirtschaftlich ist, kann sie den Antrag ablehnen. Der Betroffene hat dann die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen.
Wie lange dauert die Bearbeitung des Antrags?
Die Krankenkasse hat drei Wochen lang Zeit, um über den Antrag zu entscheiden. So sieht es das Patientenrechtegesetz vor.
Benötigt die Krankenkasse ein Gutachten (beispielsweise die Stellungnahme des medizinischen Dienstes der Krankenkassen) um über den Antrag entscheiden zu können, verlängert sich die zulässige Bearbeitungsfrist auf fünf Wochen.
Ist absehbar, dass der Krankenkasse die drei bzw. fünf Wochen nicht reichen, um über den Antrag zu entscheiden, muss sie den Betroffenen rechtzeitig darüber informieren.
Dies muss schriftlich und mit einer Begründung verfolgen. Ist die Frist abgelaufen und der Betroffene hat weder ein begründetes Schreiben noch einen Bescheid bekommen, gilt der Antrag als bewilligt.
Der Betroffene hat dann die Möglichkeit, sich das beantragte Hilfsmittel selbst zu besorgen und die Rechnung an die Krankenkasse weiterzugeben.
Welche Kosten werden übernommen und was muss der Betroffene selbst zahlen?
Die Krankenkasse hat üblicherweise Verträge mit Hilfsmittelanbietern geschlossen. Im Rahmen dieser Verträge sind die Preise vereinbart, die die Krankenkasse für die jeweiligen Hilfsmittel bezahlt. Für einige Hilfsmittel gelten auch sogenannte Festbeträge.
Die Festbeträge legen die Kosten fest, die die Krankenkasse maximal für ein Hilfsmittel und damit zusammenhängende Leistungen wie beispielsweise notwendige Anpassungen übernimmt.
Vertragspartner von Krankenkassen müssen dem Betroffenen Hilfsmittel anbieten, für die keine Aufzahlung fällig wird. Der Betroffene sollte deshalb immer nach diesen Kassenmodellen fragen und sie ausprobieren.
Wie bei allen rezeptpflichtigen Medikamenten und Arzneimitteln muss der Betroffene auch bei Hilfsmitteln eine Zuzahlung leisten. Sie beläuft sich auf zehn Prozent des Abgabepreises, beträgt aber mindestens fünf und höchstens zehn Euro.
Weitere Zuzahlungen werden fällig, wenn der Betroffene kein Kassenmodell wählt. Entscheidet er sich für eine Variante, die besser ausgestattet ist als die Standardversion, ohne dass dafür eine medizinische Notwendigkeit besteht, muss er die Mehrkosten selbst bezahlen.
Gleiches gilt, wenn der Betroffene sein Rezept bei einem Leistungsanbieter einlöst, der kein Vertragspartner seiner Krankenkasse ist. In diesem Fall übernimmt die Krankenkasse nur die Kosten, die sie einem ihrer Vertragspartner für das Hilfsmittel bezahlt hätte.
Was ist, wenn der Antrag abgelehnt wird?
Hat die Krankenkasse den Antrag abgelehnt oder die beantragten Hilfsmittel nur teilweise bewilligt, kann der Betroffene Widerspruch einlegen. Für seinen Widerspruch hat er ab Zugang des Bescheids einen Monat lang Zeit. Der Widerspruch muss schriftlich erfolgen.
Dazu kann der Betroffene ein Schreiben aufsetzen oder seinen Widerspruch direkt von der Krankenkasse aufnehmen lassen. Begründet werden muss der Widerspruch grundsätzlich nicht.
Allerdings ist es sehr ratsam, zu erklären, warum der Betroffene mit der Entscheidung nicht einverstanden ist. Hilfsreich kann es außerdem sein, die Notwendigkeit des Hilfsmittels noch einmal von einem Arzt bestätigen zu lassen.
Ist der Widerspruch eingegangen, wird die Krankenkasse die Angelegenheit erneut prüfen.
Sie kann dem Widerspruch dann abhelfen und das beantragte Hilfsmittel doch noch bewilligen. Weist die Krankenkasse den Widerspruch zurück, erhält der Betroffene einen Widerspruchsbescheid.
Gegen diesen Widerspruchsbescheid kann der Betroffene Klage vor dem Sozialgericht erheben. Auch hierfür hat er ab Zugang des Bescheids einen Monat lang Zeit.
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